AUTOCERTIFICAZIONE

compilazione e firma a cura del SOLO genitore NON PRESENTE
nello stato di famiglia in cui è incluso il figlio

Il sottoscritto 

Cognome _____________________________  Nome ____________________________________

Nato/a il _____________________________  a _________________________________________

Provincia _____________________________ C.F. ______________________________________

genitore di

Cognome _____________________________  Nome ____________________________________

Nato/a il _____________________________  a _________________________________________

Provincia _____________________________ C.F. ______________________________________

dichiara di

essere residente in via  ____________________________________________  n° civico  ________

nel Comune di ______________________________ Provincia _____________________________

Data e luogo__________________                             Firma ________________________________

N.B. Allegare copia fronte/retro della carta d'identità in corso di validità del genitore firmatario